九大要点！《低钠血症中国专家共识（2023年版）》发布

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转自：医学界

*仅供医学专业人士阅读参考

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撰文丨张泰胜

低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱类型。相对于本病，临床医生更加关注血清钾的浓度变化。尽管如此，对于低钠血症的诊治依旧有很重要的临床意义。

低钠血症相关文献既往也只有《老年低钠血症诊治中国专家建议》。但这部分也只是基于老年患者基本情况进行撰写。缺乏更加系统和完整的诊治流程。

基于上述背景，我国重磅推出《低钠血症的中国专家共识》。此次推出9大要点，一起来看看究竟吧！

要点一：低钠血症分类

1、按照渗透压分类：

表1 低钠血症渗透压分类

2、血钠水平：轻度低钠；中度；重度。

3、发病时间：48小时以内为急性；48小时以上为慢性；时间不确定且排除急性低钠因素外，均归属慢性低钠。

要点二：低钠血症常见病因

按照血浆渗透压进行病因分类，可从假性低钠血症，渗透压调定点重置，低渗、高渗及等渗性低钠血症等方面考虑。

表2 低渗性低钠血症容量病因表

要点三：低钠血症的评估及诊断

低钠血症的治疗需早期进行评估及诊断，不同程度治疗方式不同，早期识别至关重要。

1、早期收集病史及体格检查，根据这两者判断病情严重缓急程度。血钠越低，变化越大，症状越明显。

2、除去低渗性低钠血症，其他低钠血症都需要进行血浆渗透压检查。高血糖是引起假性低钠血症最常见的病因之一，建议监测血浆静脉血糖，并结合血糖结果进行钠校正：

3、当考虑低渗性低钠血症时应完善尿渗透压检查。尿渗透压≤100mOsm/kg，提示尿液可被肾脏稀释。多见于原发性烦渴、低溶质摄入。若尿渗透压大于100mOsm/kg，需进一步继续检查判断。

4、尿钠浓度大于30mmol/L，应考虑是否由利尿剂或肾病引起；若≤30mmol/L，提示有效动脉容量降低，应进一步检查。

5、血容量是否不足需综合判断，包括：患者是否存在腹泻、呕吐、摄入减少等危险情况；体格检查是否有黏膜干燥、心率加快、体位性低血压等；有条件可进行血流动力学监测检查，结合血钠、尿钠、血尿渗透压综合判断。

当临床医师无法评估时，可通过以下方式进行判断：

输液实验：输注生理盐水0.5-1L，低血容量低钠血症可纠正，但SIAD患者尿钠增加。

低容量低钠血症应判断肾外和肾脏失盐因素，在使用利尿剂因素下，血清尿酸一般大于300µmml/L排泄分数不高；排泄分数大于12%多为SIAD；小于4%多为血容量不足或肾是肾上腺功能减退。

表3 SIAD美国及欧洲诊断标准

等容量或高容量患者中需综合判断心肝肾、甲状腺功能等。

6、其他可利用诊断及及鉴别检查：如心肌酶、中心静脉压、肝功能、脑钠肽、心电图、心脏超声等明确心肝肾功能；甲功测定、醛固酮、促肾上腺皮质激素、血皮质醇等检查排除甲状腺、肾上腺等疾病；合并代碱中毒的患者，可结合尿氯浓度小于30mmol/L判断细胞外液容量不足。

7、感染新冠病毒出现恶心、呕吐而引起的低钠血症也是常见因素之一。低钠血症与COVID-19导致的重症肺炎有一定联系，可以预测其严重程度及预后。

8、肾脏疾病导致的低钠血症中，肾脏因疾病因素导致对血浆渗透压、尿钠的调节减弱，尿渗透压和尿钠调节能力变化等，这些指标在肾脏疾病中无法准确等反映血钠稳态。

要点四：严重症状低钠血症应尽快诊断评估，并进行高渗盐水治疗

严重症状低钠血症治疗：

1、起初1小时内，20分钟内输注3%氯化钠注射液150ml。20分钟复测血清钠离子浓度，并在第2个20分钟内继续输注3%氯化钠注射液150ml。重复该步骤2次或血清钠离子升高幅度达到5mmol/L。超重或消瘦可按照2ml/kg输注。

2、症状缓解可调整为0.9%氯化钠注射液维持治疗。期间6、12及24小时各复查一次血清钠离子。症状未改善着可继续输注3%氯化钠注射液，每小时升高血清钠1mmol/L，总计血清钠升高幅度达到10mmol/L或血清钠达到130mmol/L；该过程至少每4小时复查一次血清钠。

3、术后低钠、与颅脑疾病相关的低钠血症，在最初的6小时内血清钠升高幅度应该达到4-6mmol/L。

要点五：中度症状低钠血症治疗应注重两个“24小时”

20分钟内输注3%氯化钠注射液150ml，第一个24小时血清钠离子升高幅度不超过10mmol/L，随后每一个24小时升高不超过8mmol/L。直至血清钠浓度达到130mmol/L。并在治疗后1、6及12小时复查一次血清钠。

要点六：急性低钠重在寻找病因

对于无严重症状的急性低钠血症，在评估后4小时复查血清钠离子。急性低钠血症不以升高血清钠为主要目的，而在于寻找原因，如疾病或某些药物等。治疗上基本同中度症状低钠血症。

要点七：不同容量低钠血症治疗各有特点

表4 不同容量低钠血症治疗及注意事项

1、无严重症状的慢性低钠血症需寻找可能导致的原因；

2、中度及重度SIAD患者单纯限制液体很难升高血清钠离子浓度。这些特殊群体使用抗利尿激素V2受体拮抗剂可得到一定的改善。使用AVP V2注意事项：

1）AVP V2尽量不与其他纠正低钠的药物联合使用；

2）应该从小剂量开始使用，起初治疗24-48小时要密切监测血清钠水平；

3）渴感减退，或病情恶化，水摄入困难时，要立即停用，增加血清钠监测频率；

4）为减少AVP V2使用，减轻不良反应，也可间歇性给药。

要点八：纠正钠水平不宜过快，警惕ODS

慢性低钠血症纠正过快引起的神经病变称为ODS。低钠血症本身可引起神经系统症状，病情稳定数天后再次出现神经系统变化，应考虑ODS的可能。ODS的危险因素包括：

1）血清钠≤105mmol/L；

2）低血容量；

3）低钾血症；

4）营养不良；

5）酗酒；

6）严重肝病。

这部分高危群体，任意24小时内血清钠纠正的速度不宜超过8mmol/L；非ODS高危群体，任意24小时血清钠纠正速度不宜超过10mmol/L，48小时不宜超过18mmol/L。

若纠正过快，应停止当前治疗，补水处理、去氨加压素等，也可酌情使用糖皮质激素。

要点九：生活方式调理也不可忽视

1

饮食：

低钠血症合并HF、使用袢利尿剂的群体，饮食上增加钠盐摄入。

如有大量出汗或者腹泻时酌情增加钠盐摄入。

饮食中避免食用生冷、刺激和油腻的食物。警惕胃肠炎恶心呕吐、腹泻等加重电解质紊乱。

2

运动：

运动相关性低钠血症是一种常见的危及生命的耐力运动并发症。最早会先出现头痛、恶心及晕厥。

女性、体重指数小于20kg/m2、肾功能不全的老年人是EAH的危险群体。

运动建议：

1）运动前1周进行平衡膳食，烹制食物中多加一些盐分；

2）运动前一天晚上、运动当天以及运动前30分钟分别饮水500毫升；

3）避免饮用咖啡、茶、纯净水及酒精等。

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